Trenitalia 2020/2021/2022

[Trullo]

Su FoL qualcuno di autorevole sosteneva che la procedura dedscritta da Serie è la norma per la rete francese

[skeggia65]

Fin quando ci sarà l'intervento umano, l'errore umano sarà possibile.
Ma mi chiedo: perché con un deviatoio disalimentato non si impone un limite di velocità?
Dare il via libera sulla base di un fonogramma (il nome rimanda ai tempi in cui "i treni arrivavano in orario) a treni ipertecnologici da 300 all'ora mi pare assurdo.
Detto questo, la sicurezza assoluta non esiste.
Trovato il modo di evitare questo genere di incidenti, prima o poi capiterà un incidente causato da un'altra catena di eventi.

[Trullo]

Fin quando ci sarà l'intervento umano, l'errore umano sarà possibile.

E qui bisogna lavorare sul fattore umano
L'errore sarà sempre possibile, ma anche una sua riduzione in probabilità e/o impatto
Come? Anche, come detto da altri, on la selezione e la formazione, appropriata. E, aggiungo io, con la scelta di condizioni di lavoro che rendano effettive le regole di sicurezza apprese (quindi non un clima di lavoro basato su "sbrighiamoci a chiudere questo scambio perchè fra dieci minuti dobbiamo liberare la linea")

[jumbo]

Sì però scusate c'è alla base l'errore clamoroso di lasciare lo scambio aperto in piena linea. Questo significa non aver capito che cosa si sta facendo.
Poi certo ci sono tutti gli errori nella catena di verifiche.

[dedorex]

Non è detto: facile che non si siano seguite correttamente le procedure e ci siano stati una somma di errori
Chi emette il fonogramma deve aver verficato visivamente la posizione dello scambio. Se si è fidato di qualcun altro ha commesso una grave mancanza
Inoltre lo scambio sarebbe risultato "chiuso" (usando la terminologia dei giornali) per l'ACC, quando in realtà era aperto: questo significherebbe forse anche che qualcuno ha fatto casino con i collegamenti. E così via

[jumbo]

Hai descritto in altre parole quello che intendevo.

[S-Bahn]

Penso che più che casino con i collegamenti credo che lo scambio sia stato bloccato, spento e tolto dal sistema.
Praticamente declassato a semplice binario. Peccato sia stato bloccato nella posizione sbagliata.

La gravità della cosa è che si manda un treno alla cieca a 300 km/h basandosi su un semplice fonogramma. Folle!

[Alessandro72]

Penso che più che casino con i collegamenti credo che lo scambio sia stato bloccato, spento e tolto dal sistema.
Praticamente declassato a semplice binario. Peccato sia stato bloccato nella posizione sbagliata.

La gravità della cosa è che si manda un treno alla cieca a 300 km/h basandosi su un semplice fonogramma. Folle!

È l’evidenza dei fatti, non può essere andata diversamente. Ovviamente i fattori che hanno causato il disastro sono molteplici e salgono verticalmente fino ai vertici i quali non sono assolutamente senza responsabilità. Io non avrei mai dato alcun consenso per 300 all’ora al primo treno che passa dopo una notte di lavori sulla linea. Se questi sono i protocolli bisogna ammettere che nella sicuri sono ancora dalle enormi.

[S-Bahn]

Mentre sugli approcci si seguono regole rigidissime e fuori da ogni logica, con lunghissime sezioni di blocco percorse a 30 Km/h perchè alla fine c'è una deviata, come se i treni non fossero in grado di frenare e, passato lo scambio, si continua a 30 fino alla prossima sezione di blocco, anche se l'SCMT sa benissimo che si è passato lo scabmio e quanto è lungo il treno.

[Carrelli1928]

Penso che più che casino con i collegamenti credo che lo scambio sia stato bloccato, spento e tolto dal sistema.
Praticamente declassato a semplice binario. Peccato sia stato bloccato nella posizione sbagliata.

La gravità della cosa è che si manda un treno alla cieca a 300 km/h basandosi su un semplice fonogramma. Folle!

Più che un tuo pensiero, nel primo paragrafo del tuo messaggio mi sembra di leggere il forum di Ferrovie.it.
Forum in cui un utente ha anche fatto notare che, tra un fonogramma trasmesso da qualcuno che può controllare gli enti di persona ed un sensore che è stato interessato da lavori e che potrebbe essere stato scollegato e ricollegato in ogni modo giusto o sbagliato fino a prova contraria, è molto più sicuro il fonogramma.

Mi dispiace che ogni tragedia offra spunti per puntare dita e lanciarsi in ipotesi tecniche.
Più o meno le stesse cose che si fanno durante una partita di calcio, inveendo contro l'arbitro ed i giocatori.

[S-Bahn]

Si vede che chi ha scritto sul forum di Ferrovie è giunto alle stesse conclusioni cui sono giunto io scambiando pareri e ipotesi con due o tre amici.
Il forum non l'ho letto. Magari l'ha letto qualcuno con cui ho discusso, ma non io.

Il fonogramma è tanto sicuro che è successo quello che è successo e che era già capitato a Bologna otto anni prima.
Il sensore o appartiene ad un apparato distinto da quello che è in manutenzione o effettivamente anche lui non è sicuro a valle di una manutenzione invasiva.
Se ne esce solo con un rallentamento puntuale del primo treno che passa. Dare il via libera a 300 km/h senza una verifica di un potenziale grave errore non ci sta. Assolutamente no.

[serie1928]

Il fonogramma è come il chirurgo che esce dalla sala operatoria dicendo che l’intervento è perfettamente riuscito, ma non ha contato la completezza dei ferri e ha dimenticato il bisturi nel paziente. Eppure c’erano anche gli assistenti in sala e nessuno se n’è accorto.
Qui non si sta inveendo contro l’arbitro per una sua decisione discrezionale, lo si critica perché non si è accorto che la palla era dentro o fuori dalla porta, ne lui ne il guardalinee. E persino in un evento così banale come una partita di calcio, alla fine è stato introdotto un secondo sistema di verifica diverso ed indipendente. Ma per uno scambio su una linea ad alta velocità no?
Ripeto: spero che l’incidente sia accaduto perché qualcuno non ha osservato la “goal line technology” fidandosi dell’arbitro, e non per l’assenza della stessa. Tecnologia che può essere qualsiasi cosa (io opterei per il treno “0”), basta che sia diversa dai “4 occhi” (che è UN metodo di verifica) ed affidabile.

[skeggia65]

Se ne esce solo con un rallentamento puntuale del primo treno che passa.

Questa è la soluzione immediata, insieme a un rallentamento se il deviatotio è scollegato.
Per il futuro, rendere impossibile collegare i sensori in modo errato (sempre che non sia già così).

[skeggia65]

Riporto da FOL

Ricapitoliamo un attimo.

E' prassi consolidata in AV mettere deviatoi che hanno qualche problema, per esempio alla cassa di manovra, dis-alimentati e confermati in posizione normale. Questo fatto li rende sicuri perché essendo disalimentati sono impossibili da muovere via ACC ma sono comunque verificati nella posizione dalla sensoristica che resta attiva comunque. Quindi normativamente è un deviatoio sicuro ed in servizio, solo non si può muovere.

Perché si fa questo anziché applicare l'Art.8 NSD? Con quello il deviatoio sarebbe fuori servizio, equiparato ad un pezzo di rotaia, da immobilizzare con apposite ganasce/morsetti e da verificare quotidianamente e tenere in quello stato massimo un mese. Una rogna.

Quale può essere stata la sequenza degli eventi?


1) Il deviatoio, dopo essere stato manovrato localmente viene lasciato Rovescio in piazzale, disalimentato. Come mai? Sul disalimentato vedi sopra, sul rovescio boh... Vedi anche spiega di 215.005 che è plausibile.

2) In cabina però c'è un controllo che risulta normale. Come è possibile? O è stato simulato (pratica vietata!!) per avere un deviatoio comunque con controllo e non dover applicare Art. 8 NSD con annesse rogne oppure il controllo c'è davvero ma è errato, invertito. Magari per qualche casino con i cablaggi. Anche se con quel tipo di deviatoi non basta invertire due cavetti di polarità opposte per ingannare i sensori e comandarli al contrario, non sei sul plastico.

3) L'Operatore emette fonogramma confermando Normale e Disalimentato, omettendo la verifica visiva che sarebbe indispensabile in questi casi sia se uno faccia la mascalzonata di simulare, sia se uno colleghi male i cablaggi e venga un controllo dritto quando è rovescio.

4) DCO vede Deviatoio Normale perché o è simulato o il controllo è cablato male.

5) L'apparato dispone itinerario normalmente a 300Km/h perché ci sono tutti i controlli ok.

6) Treno arriva a 298km/h su Deviatoio da 60km/h realmente in posizione Rovescia e fa la fine che sappiamo.

[skeggia65]

Sempre da FOL

A me viene in mente questo scenario:

1) Tizio viene mandato dal responsabile a mettere dritto il deviatoio mediante manovra a mano.
2) Tizio non sa (o non ricorda) che c'è ancora fuori un carrello; esegue l'ordine e va a fare altro.
3) Il carrello rientra; qualcuno dell'equipaggio manovra manualmente il deviatoio per potersi ricoverare. Però si dimentica di rimetterlo come stava prima.
4) Al momento di dichiarare la fine dei lavori, il responsabile interpella Tizio, il quale garantisce che il deviatoio è in posizione normale perchè ce l'ha messo lui personalmente.
5) l'ACC di tutto questo non sa niente, perchè il controllo di posizione è forzato in N.
6) arriva il treno.